Беременность и бронхиальная астма



БЕРЕМЕННОСТЬ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов.

Основной показатель — приступы удушья и/либо астматический статус благодаря спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой оболочке дыхательных путей.

КОД ПО МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
J45.1 Неаллергическая астма.
J45.8 Смешанная астма.
J45.9 Астма неуточнённая.
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость БА существенно возросла в последние три десятилетия. Согласно мнению специалистов ВОЗ, бронхиальную астму относят к числу чаще всего встречаемых хронических заболеваний: данное заболевание распознано у 8–10% взрослого населения. В России бронхиальной астмой страдает более 8 млн человек. Дамы болеют бронхиальной астмой вдвое чаще, чем мужчины. В большинстве случаев, бронхиальная астма проявляется в юные годы, что ведет к возрастанию числа больных детородного возраста.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

База профилактики — ограничение действия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггеры выявляют посредством аллергических проб.

Мероприятия, направленные на уменьшение действия бытовых аллергенов:
· применение непроницаемых покрытий для матрасов, одеял и подушек;
· замена напольных ковров на линолеум либо деревянные полы;
· замена тканевой обивки мебели на кожаную;
· замена гардин на жалюзи;
· поддержание в помещении низкой влажности;
· предотвращение проникновения животных в жилые помещения;
· отказ от курения.

В настоящее время не существует мер профилактики бронхиальной астмы, каковые возможно было бы порекомендовать в пренатальный период. Но назначение гипоаллергенной диеты в период лактации дамам группы риска существенно сокращает возможность развития атопического заболевания у ребёнка. Действие сигаретного дыма, как в пренатальном, так и постнатальном периоде, провоцирует развитие болезней, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Тщательный сбор анамнеза, аускультация и изучение пиковой скорости выдоха посредством пикфлоуметра разрешают распознать больных, нуждающихся в дополнительном обследовании (оценка аллергического статуса и изучение ФВД).

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальную астму классифицируют на базе этиологии и тяжести заболевания, и временных черт бронхиальной обструкции. В практическом отношении наиболее эргономична классификация заболевания по степени тяжести. Данную классификацию используют при ведении больных в период беременности. На базе отмеченных клинических показателей и показателей ФВД выделены четыре степени тяжести состояния больного до начала лечения.

· Бронхиальная астма интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы появляются не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в тридцать дней, обострения малы (от нескольких часов до нескольких суток), показатели функций лёгких вне обострения — в пределах нормы.

· Бронхиальная астма лёгкого персистирующего течения: симптомы удушья появляются чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в сутки, обострения смогут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объёма форсированного выдоха за 1 с либо пиковой скорости выдоха составляют 20–30%.

· Бронхиальная астма средней тяжести: симптомы болезни проявляются каждый день, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы появляются чаще одного раза в неделю, объём форсированного выдоха либо пиковая скорость выдоха образовывает от 60 до 80% должных значений, суточные колебания объёма форсированного выдоха либо пиковая скорость выдоха ?30%.

· Бронхиальная астма серьёзного течения: симптомы болезни проявляются каждый день, обострения и ночные симптомы нередки, физическая активность ограничена, объём форсированного выдоха либо пиковая скорость выдоха ?60% от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха ?30%.

В случае если больной уже лечится, определять тяжесть заболевания нужно, основываясь на распознанных клинических показателях и количестве каждый день принимаемых лекарственных препаратов. В случае если симптомы лёгкой персистирующей бронхиальной астмы сохраняются, не обращая внимания на проведение соответствующей терапии, заболевание определяют как персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. В случае если на фоне лечения у больного появляются симптомы персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести, ставят диагноз Бронхиальная астма, тяжёлое персистирующее течение.

ЭТИОЛОГИЯ (ОБСТОЯТЕЛЬСТВА) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма — наследственное заболевание. Дети больных БА страдают данным заболеванием чаще, чем дети здоровых своих родителей. Выделяют следующие факторы риска развития БА:

· атопия;
· гиперреактивность дыхательных путей, имеющая наследственный компонент и тесно связанная с уровнем IgE в плазме крови, воспалением дыхательных путей;
· аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
· опытные сенсибилизирующие факторы (известно более 300 веществ, имеющих отношение к опытной бронхиальной астме);
· табакокурение;
· загрязнённость воздуха (двуокись серы, озон, окислы азота);
· ОРЗ.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии связано с тяжестью протекания бронхиальной астмы у матери, наличием обострений данного заболевания на протяжении беременности и качеством проводимой терапии. У дам, имевших обострения бронхиальной астмы на протяжении беременности, возможность происхождения перинатальной патологии втрое выше, чем у пациенток со стабильным течением болезни. К ярким обстоятельствам осложнённого течения беременности у больных бронхиальной астмой относят:

· трансформации ФВД (гипоксия);
· иммунные нарушения;
· нарушения гемостатического гомеостаза;
· метаболические нарушения.

Трансформации ФВД — основная обстоятельство гипоксии. Они напрямую связаны с тяжестью бронхиальной астмы и качеством проводимого в период беременности лечения. Иммунные нарушения содействуют формированию аутоиммунных процессов (АФС) и понижению противовирусной противомикробной защиты. Перечисленные особенности — главные обстоятельства довольно часто встречаемой внутриутробной инфекции у беременных с бронхиальной астмой.

В период беременности аутоиммунные процессы, в частности АФС, смогут приводить к сосудистого русла плаценты иммунными комплексами. В следствии появляется плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стены приводят к расстройству гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте. Ещё одна ответственная обстоятельство формирования плацентарной недостаточности у дам с бронхиальной астмой — метаболические нарушения. Изучения продемонстрировали, что у больных бронхиальной астмой усилено перекисное окисление липидов, снижена антиокислительная активность крови и уменьшена активность внутриклеточных ферментов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Основные клинические показатели бронхиальной астмы:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При бронхиальной астме как правило беременность не противопоказана. Но при бесконтрольном течении заболевания нередкие приступы удушья, вызывающие гипоксию, смогут привести к формированию осложнений у матери и у плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают у 14,2%, угрозу прерывания беременности — у 26%, ЗРП — у 27%, гипотрофию плода — у 28%, гипоксии и асфиксии плода при рождении — у 33%, гестозы — у 48%. Своевременное родоразрешение при данном заболевании выполняют в 28% случаях.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических болезней у пациентки и её родственников. В ходе изучения выясняют особенности появления первых признаков (время года их появления, связь с физической нагрузкой, действием аллергенов), и сезонность заболевания, наличие опытной вредности и жилищнобытовые условия (наличие домашних животных). Нужно уточнить частоту и тяжесть признаков, и эффект противоастматического лечения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ

Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии изучение может не продемонстрировать никаких отклонений от нормы. В период обострения появляются следующие клинические проявления: учащённое дыхание, увеличение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают твёрдое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии возможно слышен коробочный звук.

ЛАБОРАТОРНЫЕ Изучения

Для своевременной диагностики осложнений гестации продемонстрировано определение уровня АФП, b-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Изучение в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) выполняют на 24-й и 32-й неделе беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ Изучения

· Клинический анализ крови для обнаружения эозинофилии.
· Выявление увеличения содержания IgЕ в плазме крови.
· Изучение мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена и эозинофильных клеток.
· Изучение ФВД для обнаружения понижения большой скорости выдоха, объёма форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
· ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.

Беременность и бронхиальная астма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику выполняют с учётом данных анамнеза результатов аллергологического и клинического обследования. Дифференциальная диагностика оценки ФВД (наличие обратимой бронхиальной обструкции) с ХОБЛ, СН, муковисцидозом, аллергическим и фиброзирующим альвеолитом, опытными болезнями дыхательной системы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ ЭКСПЕРТОВ

· Серьёзное течение заболевания с выраженными показателями интоксикации.
· Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 нед. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести, нестойкая ремиссия. Угроза преждевременных родов.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ На протяжении БЕРЕМЕННОСТИ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений гестации у беременных с бронхиальной астмой пребывает в полноценном лечении заболевания. При необходимости выполняют базовую терапию с применением ингаляционных глюкокортикостероидов в соответствии с
рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA). В обязательном порядке лечение хронических очагов
инфекции: кольпита, болезней периодонта и т.д.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре лечение бронхиальной астмы при происхождении угрозы прерывания беременности не имеет характерных изюминок. Терапию выполняют по общепринятым правилам. Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лёгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов. Для понижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики плода используют следующие лекарственные средства:

· фосфолипиды+поливитамины по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, после этого по 2 пилюли 3 раза в сутки в течение трёх недель;
· витамин Е;
· актовегин© (400 мг внутривенно 5 дней, после этого по 1 пилюле 2–3 раза в сутки в течение 14 дней).

Для предотвращения развития инфекционных осложнений выполняют иммунокоррекцию:
· иммунотерапия интерфероном-a2 (по 500 тысяч ректально два раза в день в течение 10 дней, после этого два раза в день
через сутки в течение 10 дней);
· антикоагулянтная терапия:
- гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов);
- антиагреганты (для увеличения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что разрешает снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в сутки, аминофиллин 250 мг 2 раза в день в течение 14 дней.

При выявлении повышенного уровня IgE в плазме крови, маркёров аутоиммунных процессов (волчаночный
антикоагулянт, АТ к ХГЧ) с показателями внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного результата от
консервативной терапии продемонстрировано проведение лечебного плазмафереза. Выполняют 4–5 процедур 1–2 раза в неделю с
выведением до 30% объёма циркулирующей плазмы. Показания для стационарного лечения — наличие гестоза,
угрозы прерывания беременности, показателей ПН, ЗРП 2–3 степени, гипоксии плода, тяжёлого обострения БА.

Беременность и бронхиальная астма

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

На протяжении родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток — ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), и приём пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, на протяжении родов продолжают терапию бронхиальной астмы с применением ингаляционных глюкокортикоидов. Больным, принимавшим системные глюкокортикостероиды, и при нестабильном течении бронхиальной астмы нужно парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (либо дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при длительности родов более 6 часов инъекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.

Беременность и бронхиальная астма

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность проведённой терапии оценивают по итогам определения в крови гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ гемодинамики плода и данным КТГ.

ВЫБОР СРОКА И Способа РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не воображает затруднений и не приводит к состояния больных. У многих пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов чаще всего замечают:

· стремительное течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.

В связи с вероятным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов направляться дать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У беременных с тяжёлой БА, неконт-ролируемым течением БА средней степени тяжести, астматическим статусом на протяжении данной беременности либо обострением заболевания в конце третьего триместра родоразрешение связано с риском развития серьёзного обострения болезни, острой дыхательной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода. Учитывая большой риск инфицирования и происхождения осложнений, связанных с операционной травмой, способом выбора при серьёзном заболевании с показателями дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением создают пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего выраженный бронхолитический эффект. После этого создают родовозбуждение способом амниотомии. Поведение роженицы в это время активное. По окончании начала регулярной родовой деятельности реализовывают обезболивание родов путём эпидуральной анестезии на уровне LI–LII. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность роженицы, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженное бронхолитическое воздействие (повышение форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха, пиковой скорости выдоха) и разрешает создать своего рода гемодинамическую защиту. В следствии вероятно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями дыхания. Для укорочения второго периода родов создают эпизиотомию.

При отсутствии достаточного опыта либо техвозможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне направляться провести родоразрешение путём КС. Способ выбора обезболивания при проведении операции кесарева сечения — эпидуральная обезболивание. Показания к своевременному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой — показатели сердечно-лёгочной недостаточности у больных по окончании купирования тяжёлого долгого обострения либо астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. Кесарево сечение возможно проведено по акушерским показаниям (к примеру, наличие несостоятельного рубца на матке по окончании прошлого КС, узкий таз и т.д.).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Терапия бронхиальной астмы в период беременности обязательна. Существуют препараты для лечения бронхиальной астмы, разрешённые для применения на протяжении беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Нужно пройти занятия в Астма-школе либо самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для больных.

Комментарии

#1 Карина 14.01.2015 12:49

К сожалению, предрасположенн ость к астме возможно и генетическая. Заболевание передалось сыну, проявилось лишь в переходном возрасте. Думаю, в момент беременности сделать ничего было нельзя, основное, стараться избегать аллергенов, соответственно - обострений.

Статьи по теме