Сколько гемоглобин в норме



Белки, а также и гемоглобин, в случае если их долго выдерживать в растворе, содержащем глюкозу, связываются с ней и, что принципиально, такое связывание происходит самопроизвольно - не энзиматически. Гликозилированный (либо гликированный) гемоглобин (потом - HbAlc) образуется в следствии таковой медленной, нсферментативной (неэнзиматической) реакции между гемоглобином А, содержащемся в эритроцитах, и глюкозой сыворотки крови (рис. 1).

Сколько гемоглобин в норме

Скорость гликозилирования гемоглобина (а следовательно, его концентрация) определяется средним уровнем глюкозы, который существует в течении жизни эритроцита. Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют различный возраст, исходя из этого для усредненной характеристики уровня связанной с ними глюкозы ориентируются на полупериод жизни эритроцитов - 60 дней. Имеется, по крайней мере, три варианта гликозилированных гемоглобинов: НbА1а, НbА1b, HbAlc, но лишь вариант HbAlc количественно преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета.

Увеличение концентрации глюкозы в крови существенно увеличивает ее поступление в клетки за счет инсулиннезависимых механизмов. В следствии глюкоза поступает в ткани в избытке и наряду с этим неферментативно гликозилируются следующие белки: 1) гемоглобин; 2) белки мембран эритроцитов; 3) альбумин; 4) трансферрин; 5) аполипопротеины; 6) коллаген; 7) белки эндотелия; 8) белки хрусталика; 9) кое-какие ферменты (алкогольдегидрогеназа) и 10) ряд других белков.

Гликозилирование - медленная реакция; в тканях здоровых людей обнаруживаются только маленькие количества гликозилированных белков, но у больных диабетом как раз большой уровень гликозилирования белков ведет к важным осложнениям. Степень гликозилирования различных белков неодинакова и в каждом случае зависит не столько от степени увеличения концентрации глюкозы, сколько от времени жмзни конкретного белка, т.е. от скорости его обновления. В медлительно обменивающихся ("долгоживущих") белках накапливается больше модифицированных аминогрупп, в короткоживущих - меньше. Естественно, что при присоединении глюкозы функции белка смогут нарушаться из-за трансформации заряда белковой молекулы, из-за нарушения ее конформации либо из-за блокирования активного центра. Это и ведет к бессчётным осложнениям диабета.

От того, какие конкретно как раз белки и в какой степени гликозилированы, зависит, какие конкретно как раз осложнения появятся и как тяжелыми они будут. Думается очень перспективным, что при гипергликемиях следовало бы измерять концентрации громадного комплекта конкретных гликозилированных белков и, тем самым, оценивать степень риска происхождения и скорости развития соответствующих осложнений диабета. Но таковой специфический подход, пригодный для рутинной оценки личных рисков разных осложнений диабета, - дело будущего. Сейчас для обобщенных оценок таких рисков используется измерение обобщенного показателя гипергликемии - концентрации HbAlc (1-4).

Из-за чего ИЗМЕРЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ Не хватает ДЛЯ ВЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И МОНИТОРИНГА ЕГО ТЕРАПИИ?

Наглядный ответ на данный вопрос представлен на рис. 3. Какой вывод о настоящей компенсации диабета возможно сделать, в случае если измерение концентрации глюкозы в крови произошло, к примеру, в момент ее максимума? Либо в момент ее минимума? Вправду, измерение глюкозы в крови оценивает текущий (сиюминутный) уровень глюкозы, который может зависеть: 1) от приема (либо неприема) пищи; 2) от ее состава, 3) от физических нагрузок и их интенсивности, 4) от эмоционального состояния больного, 5) от времени дней, 6) а также от погодных условий. Очевидна высокая возможность того, что определение текущего уровня глюкозы в крови не будет отражать действительную степень компенсации сахарного диабета, а это может привести или к передозировке лечебных препаратов, или к неоправданному уменьшению их количества.

Ценность определения гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в том, что он характеризует, как говорилось, средний уровень глюкозы в крови в течении долгого промежутка времени, другими словами действительную степень компенсации сахарного диабета в течении последних 1-2 месяцев.

Таблица 1. Изменение параметров СД с 1993 по 2000 г.

*DССТ - большой исследовательский проект - Diabetes Control and Complications кожный покров.

Ранее для обнаружения сахарного диабета (потом - СД), как и для контроля степени его компенсации, рекомендовалось определение содержания глюкозы в крови натощак и перед каждым приемом пищи. После этого было обнаружено, что более четкая корреляция между уровнем глюкозы в крови, наличием сосудистых осложнений диабета и степенью их прогрессирования выявляется не показателями гликемии натощак, а степенью ее повышения в период по окончании приема пищи - постпрандиальная гипергликемия. Очень существенно, что с ростом в мире заболеваемости диабетом показатели обычных концентраций глюкозы неизменно понижались (см. табл. 1).

Сколько гемоглобин в норме

Надеется, что критерии диагностики СД и уровней его компенсации, соответствующие рекомендациям ВОЗ (2002 г.), нужно и дальше "ужесточать". Это обусловлено изучениями последних лет, каковые продемонстрировали, что частота, время развития поздних сосудистых осложнений СД и скорость их прогрессирования имеют прямую корреляцию со степенью компенсации СД, о которой с уверенностью возможно делать выводы лишь на основании измерений уровней HbAlc.

Уровень HbAlc свидетельствует в один момент об уровне глюкозы натощак, о препрандиальном и постпрандиальном ее уровнях. В целом, определение HbAlc дает усредненное, интегрированное представление об уровне гликемии при всех формах диабета (1-4).

ОБЫЧНЫЙ УРОВЕНЬ HbAlc

Сейчас надеется, что обычный показатель HbAlc образовывает от 4 до 6,5% от уровня неспециализированного гемоглобина. Наряду с этим уровень HbAlc, зависящий от концентрации глюкозы, может не зависеть от концентрации гемоглобина в крови. У больных СД уровень HbAlc возможно повышен в несколько раз (1-4).

Очень существенно, что на уровни HbAlc воздействует не только концентрация глюкозы в плазме, но и социоэкономический статус больного. При двухлетнем изучении связи социоэкономического статуса и психологического состояния с уровнями HbAlc у дам, не имевших СД, возраст которых был от 61 до 91 года, оказалось, что большой доход и позитивное отношение к жизни были связаны с более низкими уровнями HbAlc (5).

В целом, ценность измерения уровней HbAlc не ограничивается лишь тем, что наряду с этим устанавливается вправду правильный показатель степени гликемии. HbAlc - это не только диагностически и показатель, но и очень точный предиктор целого спектра осложнений, как микрососудистых, так и макрососудистых. И чем лучше скомпенсирован диабет, о чем с уверенностью свидетельствовать может лишь уровень HbAlc, тем меньше риск развития таких осложнений диабета, как поражение глаз - ретинопатия, поражение почек - нефропатия, поражение периферических нервов и сосудов, ведущее к гангрене. В целом, уровень HbAlc показывает: 1) какой была концентрация глюкозы в предшествующие 4-8 недель, 2) какой была степень компенсации углеводного обмена в течении этого периода, 3) каков изданный момент риск развития осложнений диабета.

Так, стратегическая цельлечения СД - постоянное поддержание глюкозы в пределах нормы и тем самым предотвращение развития диабетических осложнений - возможно достигнута только при сочетанном определении как глюкозы в крови, так и концентрации HbAlc.

Образно говоря, при терапии сахарного диабета "уменьшать" нужно не глюкозу в крови, а гликозилированный гемоглобин! Либо, строго говоря, при лечении диабета ориентироваться направляться не на уровни глюкозы натощак, а на уровни HbAlc.

ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН - ПРЕДИКТОР ОСЛОЖНЕНИЙ СД

Большая часть больных с СД умирают от сердечно-сосудистых осложнений. Диабетики в 4 раза чаще страдают ишемической заболеванием сердца, чем больные без диабета (того же возраста), и в несколько раз чаще подвержены инсультам. Через 9 лет по окончании постановки диагноза СД второго типа (потом СД II) у каждого пятого больного развиваются макрососудистые осложнения, а у каждого 10-го - микрососудистые. Более половины больных СД умирают от сердечно-сосудистых болезней. Кроме того сейчас СД все еще остается основной обстоятельством слепоты и терминальных стадий почечных болезней.

Нейропатии, вызванные диабетом, - главная причина нетравматических ампутаций конечностей (напомним, что гангрены развиваются не столько от нейропатии, сколько от сосудистых осложнений). В последние годы СД II делается основной обстоятельством сердечно-сосудистых болезней. Крупномасштабные проспективные изучения четко продемонстрировали: улиц, страдающих диабетом второго типа, имеется четкая связь между повышенным рисками и уровнем гипергликемии как микрососудистых 11, 2), так и макрососудистых осложнений. В популяции среди всех диабетических осложнений ретинопатии составляют 49%; нейропатии - 40%; нефропатии - 35%, сердечно-сосудистые заболевания - 43%. Но возможно ли оценить возможность диабетических осложнений не в популяции лиц, страдающих диабетом, а у конкретного больного?

ПРОСПЕКТИВНЫЕ Изучения И ПРЕДИКТОРЫ

Проспективное изучение (от англ. prospective - будущий, грядущий, ожидаемый) - это долгое наблюдение большой группы исходно фактически здоровых лиц (тысячи либо десятки тысяч людей в течение многих лет), включающее измерение определенных лабораторных, функциональных и клинических показателей и их сопоставление с происхождением и развитием у части из замечаемых лиц определенных патологий. Проспективное изучение отвечает на вопрос: что предшествовало данному событию либо заболеванию и устанавливает корреляцию между измерявшимся параметром и происхождением через определенный временной отрезок определенной патологии. К примеру, между концентрацией HbAlc в плазме и возможностью происхождения острых коронарных событий через 3, 5, 7 лет. Как раз проведение таких крупномасштабных проспективных изучений и стало причиной появлению нового класса биомаркеров - предикторов.

Предиктор (дословный перевод "предсказатель", от англ. to predict - предсказывать) - соединение (значительно чаще, специфический белок), увеличение концентрации которого связано с увеличением риска будущего происхождения определенной патологии либо группы взаимосвязанных патологий. Концентрация предиктора соответствует количественному показателю относительного риска происхождения патологии и ее тяжести.

Относительный риск (ОР) - риск события (к примеру, острого коронарного) в зависимости от концентрации предиктора. Строго говоря, ОР - это отношение возможности данного события в зависимости от конкретной концентрации М предиктора к возможности данного события при обычной (М) концентрации предиктора (контроль).

ОР = возможность события при концентрации предиктора, равной М / возможность события при обычной (М) концентрации предиктора

Сколько гемоглобин в нормеБлагодаря широкому и все возрастающему применению предикторов в современной лабораторной диагностике наступил как следует новый этап - переход от анализов, направленных на постановку диагноза к тестам, предназначенным для количественной оценки риска происхождения и развития болезней, пока они еще в субклинической бессимптомной стадии. Очевидно, проведение анализов, направленных на постановку диагноза и на мониторинг эффективности терапии, остается и останется одной из основных задач лабораторной диагностики, но оценка рисков происхождения патологий обязана выйти в самом ближайшем будущем на первый замысел.
  • HbAlc - предиктор общей смертности (продемонстрировать)

В одном из проспективных изучений замечали 3642 больного, страдающих СД. Оказалось, что фактически все осложнения диабета были связаны с гипергликемией. Понижение уровня HbAlc на 1% было связано с уменьшением этих рисков на 21%. В частности, при понижении HbAlc на 1% смертность от диабета понижалась на 15-27%, смертность от инфарктов - на 8-21 % и смертность от микроваскулярных осложнений - на 34-41% (6, 7).

Показательно, что зависимость этих рисков от уровней HbAlc имела плавный темперамент, пороговых значений концентрации HbAlc по отношению к указанным рискам увидено не было. В частности, не найдено пороговых значений HbAlc, по окончании которых резко возрастают риски прогрессирующей ретинопатии, повышенной секреции альбумина в моче, резкого утяжеления нефропатии (8-10).

Нет и пороговых значений HbAlc, по окончании которых резко увеличивается риск смерти от макроваскулярных болезней (11).

Существенно, что связь между повышенными уровнями HbAlc и указанными рисками есть точной и по окончании поправки на такие классические факторы риска, как возраст, пол, систолическое кровяное давление, концентрации липидов, курение и альбуминурия.

В целом, у мужчин и дам в возрасте от 45 до 79 лет увеличение уровня HbAlc на 1% связано с увеличением риска общей смертности на 20-30%. Причем эта закономерность не зависела от наличия дагностированного диабета (12).

Более того, продемонстрировано (с учетом поправки на другие факторы риска), что HbAlc - это кроме этого предиктор общей смертности больных с недиабетическими болезнями почек. Разумеется, что измерение уровней HbAlc возможно серьёзным для стратификации популяции, в соответствии с риску общей смертности (13).

Таковой вывод подтвердился и в недавнем изучении 3710 японцев, выживших по окончании ядерной бомбардировки. В соответствии с уровням их HbAlc, эти лица были поделены на следующие группы: I) обычный уровень HbAlc - от 5 до менее 6,0% (1143 человека); 2) легко повышенный, но все еще обычный уровень HbAlc - от 5,5 до 6,0% (1341 человек), 3) легко большой уровень HbAlc - от 6,0 до менее 6,5% (589 человек), 4) большой уровень HbAlc - от 6,5 (259 человек), 5) страдающие диабетом второго типа (378 человек). В течение наблюдений погибло 754 человека.

Повышенный риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых болезней наблюдался в группе со легко большим уровнем HbAlc - от 6,0 до 6,5%. Повышенная смертность от злокачественных опухолей была найдена в группе с большим уровнем HbAlc - от 6,5% и у лиц, страдающих диабетом второго типа. Сделан вывод, что при уровнях HbAlc от 6% и выше увеличивается риск смертности (14). Наряду с этим надеется, что измерение концентрации HbAlc для оценки риска общей смертности должно проводиться кроме этого и у лиц, не страдающих диабетом (14).

  • HbAlc - предиктор фатальных и нефатальных инфарктов миокарда (продемонстрировать)

    Выясняется, что повышенные уровни HbAlc предсказывают сердечно-сосудистые риски у лиц, как страдающих диабетом, так и не имеющих его (рис. 4). Не смотря на то, что, очевидно, у лиц, страдающих диабетом, эти риски существенно выше, чем у недиабетиков.

    Очень направляться выделить, что увеличение рисков инфарктов начинается уже с концентраций HbAlc, каковые в большинстве случаев считаются обычными - 5,5%. Обстоятельство этого пока не ясна. Что же касается рисков микрососудистых осложнений, то при достижении значений HbAlc выше 9% они возрастают стремительнее, чем сердечно-сосудистые риски (рис. 5).

    В общем, увеличение уровня HbAlc на 1% связано с увеличением риска фатальных и нефатальных инфарктов на 14% (рис. 6).

    В 2004 г. были обобщены результаты 10 разных изучений (мета-анализ), в которых представлены данные историй болезни около 7500 лиц с СД II. Было распознано, что увеличение HbAlc на 1% связано с увеличением риска сердечных приступов либо инсультов на 18%. Но риск болезней периферических сосудов при увеличении уровня HbAlc на 1% увеличивался на 28%. Аналогичные результаты были взяты и при изучении лиц с СД I, но эти сведенья оказались статистически недостоверны (15). В целом, информацию о связи между повышенными уровнями глюкозы в крови и сердечно-сосудистыми рисками находят все большее подтверждение. Существенно, что такая связь отмечается кроме того при тех уровнях глюкозы, каковые ниже критических значений, при которых принято диагностировать диабет (15).

    В недавнем изучении (2004 г.) изучалась связь между уровнем HbAlc и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 6 лет у 4662 мужчин и 5570 дам (возраст 45-79 лет), как страдающих, так и не страдающих диабетом. За эти 6 лет зарегистрировано 806 сердечнососудистых событий и 521 летальный финал. У мужчин увеличение уровня HbAlc на 1% связано с повышением риска сердечно-сосудистых событий на 21 % и риска общей смертности - на 22% и на 28% у дам (по окончании поправки на классические факторы сердечно-сосудистого риска). В отличие от уровня HbAlc наличие диабета не являлось точным предиктором сердечно-сосудистых событий либо смерти. Кроме того по окончании исключения из анализа больных с уровнем HbAlc не ниже 7% либо лиц с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией повышение уровня HbAlc на 1% сочеталось с увеличением риска ишемической болезни сердца на 40%, сердечно-сосудистых событий - на 16%, риска общей смертности - на 26% (16).

    В соответствии с устоявшимся представлениям об атеросклерозе, одна из ведущих обстоятельств его происхождения и развития - патологические трансформации метаболизма холестеринов, связанных с липопротеинами низкой (Х-ЛПНП) и высокой (Х-ЛПВП) плотности, и триглицеридов. Исходя из этого вопрос, имеется ли связь между уровнями HbAlc и концентрациями холестеринов, связанных с липидами низкой и высокой плотности, очень закономерен. Ответ, который был взят, впечатляет.

  • HbAlc и атеросклероз (продемонстрировать)

    Увеличение уровня Х-ЛПНП и понижение Х-ЛПВП - это относительно поздние события в развитии атеросклероза. Самые ранние - индукция воспаления в стенках сосудов. Вправду, в соответствии с классическим представлениям, обстоятельство атеросклероза - нарушения метаболизма холестерина, приводящие к увеличению его уровня в крови, в особенности, к увеличению "атерогенного" холестерина липидов низкой плотности (Х-ЛПНП) и к понижению "антиатерогенного" холестерина высокой плотности (Х-ЛПВП). Но в последнее время накапливаются данные, что, во-первых, приблизительно добрая половина случаев атеросклероза имеет место при обычных уровнях Х-ЛПВП, и, во-вторых, увеличение базовой концентрации С-реактивного белка (СРВ) (см. ниже), происходящее кроме того на фоне обычных уровней Х-ЛПНП, ведет к атеросклерозу и острым коронарным событиям. Более того, найдено, что наиболее "атерогенными" являются не повышенные концентрации Х-ЛПНП, а 1) уменьшение размера частиц Х-ЛПНП, 2) окисление ключевого белка Х-ЛПНП - аполипопротеина В, 3) химическая модификация ключевого белка Х-ЛПВП - аполипопротеина А, 4) увеличение активности центрального фермента врожденного (неспецифического) иммунитета миелопероксидазы, 5) увеличение активности фосфолипазы А2, связанной с Х-ЛПНП и расщепляющей окисленный Х-ЛПНП. Как раз окисленный Х-ЛПНП опознается СРВ как чужеродный агент, в следствии повышенный базовый уровень СРВ индуцирует воспалительный процесс в эндотелии. Окисленный Х-ЛПНП начинает поглощаться макрофагами, а последние, перегруженные окисленным Х-ЛПНП, преобразовываются в так именуемые "пенистые клетки", после этого в атеросклеротические бляшки и т.д. Нагруженные окисленным Х-ЛПНП пенистые клетки - это наиболее рано обнаруживаемые повреждения, появляющиеся при атеросклерозе. Как раз они ведут к утяжелению атерогенеза, понижают эффективность кровотока и приводят к стенозам. При предстоящем течении атеросклероза точки, где появились пенистые клетки - это места будущего тромбоза, ведущего к инфарктам миокарда.

    Свидетельствует ли это, что для лиц, не страдающих диабетом, "обычные значения" концентрации HbAlc должны находиться ниже 4,6%? Ответа пока нет.

    Так, HbAlc - это независимый фактор риска сердечно-сосудистых болезней у лиц с диагностированным либо недиагностированным диабетом. Следовательно, тест на HbAlc должен быть добавлен к тестам, оценивающим сердечно-сосудистые риски.

  • HbAlc - "двойной" биомаркер, отражающий гипергликемию и гиперлипидемию (продемонстрировать)

    Тут же напомним, что аналогичная картина наблюдалась и при изучении связи повышенных базовых уровней СРВ с числом пораженных стенозом коронарных сосудов у больных с сердечной болью. Так, при при СРБ 0,5-0,6 мг/л (контроль) стенозов не наблюдалось, при 0,8-0,9 был поражен один сосуд, при 0,9-1,1 мг/л - два сосуда, при 1,3-1,4 мг/л - три сосуда были поражены стенозом (20). Все это показывает на высокую эффективность сочетанного измерения концентраций HbAlc и высокочувствительного измерения уровней СРВ для количественной оценки сердечно-сосудистых рисков при сахарном диабете (см. ниже). Вправду, как раз атеросклероз - первая обстоятельство смертности от СД II, риск развития сердечно-сосудистых болезней у диабетиков в несколько раз выше, чем у недиабетиков (21).

    Но каков механизм развития сердечно-сосудистых осложнен и и гипергликемии? Как связаны между собой гипергликемия и гиперлипидемия? Как выяснилось, при СД I очень сильно повышенный HbAlc (11,2%) коррелирует с намного повышенными концентрациями неспециализированного холестерина, Х-ЛПНП, триглицеридов и с повышенным соотношением триглицериды/Х-ЛПВП (22). Аналогичная картина отмечается и при СД II. При HbAlc 6-9% - повышенный риск умеренной дислипидемии, при HbAlc 9% - большой риск тяжелой дислипипидемии (23).

    Повышенные уровни HbAlc вправду отражают состояние липидного профиля и, что существенно, независимо от других факторов кардиориска. Это разрешает использовать HbAlc для оценки возможности дислипидемии у больных с СД II независимо от их пола и возраста. В изучении, включавшем 2220 больных с СД II (возраст от 35 лет до 91 года, 1072 дамы), найдено, что 13,5% больных имели хороший уровень гликемического контроля (HbAlc 7%), 51,8% - средний уровень гипергликемии (HbAlc 7-9%), и 34,7% - плохой гликемический контроль(HbAlc 9%).

    Степень дислипидемии усиливалась с утяжелением гипергликемии, особенно в отношении уровней триглицеридов, каковые повысились от 1,66 ммоль/л (145,6 мг/дл) до 1,88 ммоль/л (164,9 мг/дл), и после этого - 2,13 ммоль/л (186,8 мг/дл) у больных с хорошим, средним и нехорошим гликемическим контролем, соответственно.

    Уровень HbAlc положительно коррелировал с уровнями неспециализированного холестерина, Х-ЛПНП и триглицеридов, отрицательное Х-ЛПВП. Надеется, что "ранние терапевтические вмешательства, направленные на понижение уровней триглицеридов и Х-ЛПНП и на повышение уровней Х-ЛПВП, существенно уменьшают риск сердечно-сосудистых событий и смертности у больных с СД II". Исходя из этого HbAlc "рекомендуется применять в качестве двойного биомаркера (отражающего и гликемический контроль и липидный профиль) для своевременного начала одновременного понижения гипергликемии и гиперлипидемии у больных с СД обоих типов" (24).

    Так, тесная связь между гипергликемией и гиперлимидемией установлена неопровержимо. Но каков молекулярный механизм, ведущий от гипергликемии к гиперлипидемии?

    HbAlc И ГЛИКОЗИЛИРОВАНИЕ АПОЛИПОПРОТЕИНА В

    Как говорилось, неэнзиматическому гликозилированию подвергаются каждые белки, и аполипопротеин В - основной белок "атерогенного" Х-ЛПНП а также (25).

    Оказалось, что Апо В у лиц с СД II гликозилирован в большей степени, чем у недиабетиков. Более того, частицы Х-ЛПНП, выделенные из плазмы диабетиков, оказались более чувствительны к окислению, что существенно повышало их атерогенный потенциал (26). Известно кроме этого, что гликозилирование Х-ЛПНП существенно замедляет скорость катаболизма этих очень атерогенных частиц, что повышает их концентрацию (27).

    В общем, у диабетиков Апо В-100 гликозилирован вдвое интенсивнее, чем у недиабетиков, и, так, гипергликемия связана с повышенным гликозилированием Х-ЛПНП и повышенной интенсивностью его окисления, что делает Х-ЛПНП более атерогенным (28, 29).

    Но повышенные уровни HbAlc связаны не только с увеличением атерогенности Х-ЛПНП. Продемонстрировано, что увеличение HbAlc и длительность диабета положительно связаны с повышенными триглицеридами, каковые, со своей стороны, очень сильно связаны с инсулинрезистентностью (30).

    Итак, гликозилирование ведет к химической модификации Х-ЛПНП, делает его более подверженным окислению, делает более небольшими его частицы и, в итоге, Х-ЛПНП делается очень атерогенным, кроме того при фактически обычных своих уровнях. Но это не единственная дорога, ведущая от СД к ССЗ. Другая дорога, соединяющая СД и ССЗ, идет "через" повышенный базовый уровень С-реактивного белка.

    О ЧЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ ПОВЫШЕННЫЕ БАЗОВЫЕ УРОВНИ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА ПРИ ДИАБЕТЕ?

    Повышенные концентрации СРВ, замечаемые при разных воспалительных процессах, находятся в промежутке от 5 до 1000 мг/л. Очень долго диагностическое значение СРВ соотносили как раз с показателями, превышающими 5 мг/л, а при концентрации СРВ меньше 5 мг/л констатировали отсутствие системного воспалительного ответа и полагали, что в норме СРВ по большому счету отсутствует и правильное определение концентрации СРВ не считали клинически значимым.

    Но обстановка резко изменилась, в то время, когда для увеличения чувствительности способа антитела к СРВ стали иммобилизовывать на частицах латекса. Это увеличило чувствительность определения СРВ приблизительно на порядок. Способ был назван высокочувствительной иммунотурбидиметрией с латексным усилением. Коротко: высокочувствительное измерение СРВ - "hsСРБ" (hs - high sensitive). Нижняя граница для того чтобы измерения 0,05 мг/л. И было найдено, что в норме в плазме постоянно присутствуют так именуемые базовые концентрации СРВ.

    Базовая концентрация СРБ - это тот его уровень (менее 1 мг/л), который стабильно выявляется у фактически здоровых лиц, и у больных при отсутствии острого воспалительного процесса либо вне обострения заболевания (31, 32).

    На основании бессчётных изучений закономерности трансформаций базовых уровней СРБ были сделаны принципиальные открытия механизмов патогенеза сердечно-сосудистых болезней, метаболического синдрома и некоторых ренальных патологий (33-35).

    Измерения базовых уровней СРБ при диабете кроме этого стали причиной серьёзным открытиям. Так, базовые уровни СРБ измеряли в двух группах больных с СД I; в первой группе не было субклинических осложнений (ретинопатия, неропатия и нейропатия), больные второй группы имели по крайней мере одно из указанных осложнений. Базовые уровни СРБ у больных СД I составляли 2,6 0,4 мг/л, без СД I - 0,7 0,7 мг/л. Уровни СРБ в группе без осложнений составляли 2,0 3,1 мг/л, с осложнениями 3,6 5,1 мг/л. Наряду с этим у больных с осложнениями уровни СРБ положительно коррелировали с неспециализированным холестерином, с Х-ЛПНП и с отношением неспециализированный холестерин/Х-ЛПВП. Надеется, что у больных с СД I, но без осложнений, базовый уровень СРБ повышен в 3 раза, у больных с СД I и осложнениями СРБ повышен в 5 раз (36).

    ЯВЛЯЮТСЯ ПОВЫШЕННЫЕ БАЗОВЫЕ УРОВНИ СРБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВОМ СД II?

    Сколько гемоглобин в норме

    В большинстве случаев, обстоятельство предшествует следствию. И вправду, оказалось, что повышенные базовые уровни СРБ предшествуют формированию СД II и тем самым предсказывают его. В течение долгого срока замечали 5245 мужчин и поняли, что hsСРБ 4,18 мг/л связан с трехкратным повышением риска происхождения СД II в ближайшие 5 лет и притом независимо от других факторов риска, таких как индекс массы тела, уровни триглицеридов и глюкозы натощак. Это прямо показывало на причинную связь между вялотекущим воспалением в стенках сосудов, обнаруживаемым по увеличению hsСРБ, и патогенезом СД II (37). Более того, большой мета-анализ, результаты которого размещены в 2007 г. подтвердил, что повышенный уровень hsСРБ 2,3 (1,3-4,2) мг/л вправду (независимо от индекса массы тела, неспециализированного холестерина и артериального давления) связан с риском СД II. Более того, оказалось, что одна из мутаций в гене СРБ (гаплотип 4) ведет к увеличению риска СД II (38).

    Как, но, оправданно представление, что именно инициация вялотекущего воспаления, связанная с увеличением базового уровня СРБ, ведет к инсулинрезистентности? Как мы знаем, индукторами воспаления являются провоспалительные цитокины, в особенности интерлейкины ИЛ-6 и ИЛ-1. Вправду, у диабетиков при болезнях коронарных артерий уровни HbAlc и маркеров воспаления выше, чем у недиабетиков. Более того, кроме того незначительное увеличение HbAlc в диапазоне обычных значений (у недиабетиков) кроме этого связано с увеличением уровней маркеров воспаления (40).

    И более того, обнаружилось, что повышенный уровень HbAlc связан с патологически повышенной индукцией провоспалительных цитокинов и с увеличением базовых уровней СРБ (41). Образцы цельной крови 89 больных СД II 24 часа инкубировали с липополисахаридом (ЛПС - индуктор воспаления) и после этого измеряли HbAlc, базовые уровни СРВ и концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-1 бета. Как выяснилось, при отсутствии ЛПС уровни ИЛ-1 бета, ИЛ-6 были низкими и не были связаны с базовыми уровнями СРВ. Но по окончании действия индуктора воспаления ЛПС уровни ИЛ-1 бета, ИЛ-6 и hsСРБ возросли. Причем, чем выше был уровень HbAlc, тем посильнее возрастали уровни СРВ и интерлейкинов, особенно резко индуцировался синтез ИЛ-6. Вот результат этих измерений (41):

    Так, при СД 11 отмечается повышенная индуцибельность провоспалительных цитокинов в ответ на воздействие факторов, активирующих неспецифический иммунитет (41). Это, со своей стороны, может приводить к увеличению базовых уровней СРВ и к инсулинрезистентности.

    Так, возможно высказать предположение, что механизм атерогенеза при СД I следующий:
    1. образование недостатка инсулина -->
    2. гипергликемия -->
    3. гликозилирование АпоВ в составе Х-ЛПНП -->
    4. СРВ "опознает" модифицированный Х-ЛПНП -->
    5. индукция воспаления в сосудах -->
    6. гиперлипидемия -->
    7. атерогенез.

    Отметим, что главная причина атерогенеза при СД I - гликозилирование основного компонента Х-ЛПНП - Апо В. Так, при СД I увеличение базового уровня СРВ - итог гипергликемии.

    Механизм патогенеза СД II сейчас представляется следующим:
    1. индукция воспаления в сосудах -->
    2. увеличение базового уровня СРВ -->
    3. СРВ "патологически" фосфорилирует субстрат рецептора инсулина -->
    4. инсулинрезистентность -->
    5. гипергликемия -->
    6. гликозилирование Апо В в составе Х-ЛПНП -->
    7. СРВ "опознает" модифицированный Х-ЛПНП -->
    8. утяжеление воспаления в сосудах -->
    9. гиперлипидемия -->
    10. атерогенез.
    

    Так, при СД II увеличение базового уровня СРВ - обстоятельство гипергликемии (инсулинрезистентности).

    Очевидно, к происхождению и формированию гипергликемии смогут приводить и другие механизмы. Механизмы, приведенные тут, подчеркивают ключевую роль воспалительного процесса (оцениваемого по увеличению базовых уровней СРВ) в патогенезе диабета (оцениваемого по увеличению HbAlc).

    Что познание этих механизмов может дать практике лабораторной диагностики? 454 больного (средний возраст 69 лет, из них мужчин - 264), у которых измерялись уровни HbAlc и hsСРБ, наблюдались в течение 21 месяца. За данный период у 128 больных (28%) случилось 166 коронарных событий (ИМ, чрсзкожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование, реваскуляризаиия каротиды, инсульты, смерть). Статистический анализ продемонстрировал, что у больных с hsСРБ 4,4 мг/л и HbAlc 6,2% самые высокие риски указанных коронарных событий (42).

    Так, сочетанное измерение уровней HbAlc и высокочувствительное определение базовых уровней СРВ надежно свидетельствует: 1) о настоящих показателях гипергликемии; 2) о тяжести гиперлипидемии; 3) о воспалительных процессах, ведущих к сосудистым осложнениям, 4) о тяжести сердечно-сосудистых осложнений.

  • HbAlc - предиктор ишемических инсультов (продемонстрировать)

    Хорошо известен тот факт, что у лиц, страдающих диабетом, повышен риск ишемических инсультов (43-47). Сравнительно не так давно еще раз была убедительно продемонстрирована связь между уровнями и инсультами HbAlc у больных, страдающих СД II. Оказалось, что у лиц, у которых случились фатальные инсульты, HbAlc был более большой, чем у тех, кто пережил инсульт (48).

    Очень показательны результаты громадного проспективного изучения, результаты которого размещены в 2007 году (49). 10489 мужчин и дам в возрасте от 40 до 79 лет замечали в течение 8,5 лет. Было зарегистрировано 164 случая инсультов. По окончании поправок на возраст, пол и на факторы сердечно-сосудистых рисков найдено, что с увеличением уровней HbAlc от 5% до 7% возрастают и риски инсультов. Но в отличие от линейного увеличения сердечно-сосудистых рисков (см. рис. 6), очень похоже, что связь увеличения уровней с HbAlc с увеличением риска ишемических инсультов имеет четкий пороговый темперамент, аналогичный связи повышенных уровней HbAlc с микрососудистыми осложнениями (ретинопатия, нефропатия, рис. 7). Резкое возрастание риска инсультов происходит при уровнях HbAlc равных либо выше 7% (49).

    В целом, риск ишемических инсультов возрастает с увеличением концентрации HbAlc как у лиц, страдающих диабетом, так и у недиабетиков: у лиц, страдающих диабетом, риск инсультов в 4 раза выше, чем у недиабетиков. Следовательно, повышенный уровень HbAlc - это независимый фактор риска инсульта как у лиц, страдающих диабетом, так и у недиабетиков (48, 49).

  • HbAlc и hsСРБ в нефрологии (продемонстрировать)

    Как уже говорилось, СРВ как маркер хронического субклинического воспаления связан с развитием сердечно-сосудистых болезней и острых коронарных событий, и с преддиабетическими нарушениями метаболизма глюкозы. Как выяснилось, при ренальных патологиях также существует связь между повышенными базовыми уровнями СРВ и HbAlc. Изучили 134 больного, перенесших трансплантацию почки и ранее не имевших диабета. Нежданно обнаружилось, что повышенные у таких больных базовые уровни hsСРБ связаны с повышенными уровнями HbAlc и с пониженной чувствительностью к инсулину. В один момент были понижены уровни Х-ЛПВП и повышены триглицериды. В целом, при почечной недостаточности повышенные базовые уровни СРБ связаны с субклиническими преддиабетическими нарушениями гомеостаза глюкозы, что в будущем может приводить к ССЗ (50).

    Так, сочетанное определение НЬА1 и hsСРБ очень целесообразно для оценки рисков развития диабета и ССЗ у больных с почечными патологиями.

    В целом, еще раз выделим, что сочетанное измерение HbAlc hsСРБ надежно показывает на три ключевых показателя тяжести диабета - на гипергликемию, на гиперлипидемию и на субклинический воспалительный процесс в стенках сосудов.

  • HbAlc - предиктор микрососудистых осложнений (продемонстрировать)

    Гликозилированный гемоглобин это не просто метаболически нейтральный индикатор уровня гипергликемии. В следствии гликозилирования гемоглобин преобразовывается в обстоятельство очень страшных патологий. Владея повышенным сродством к кислороду, HbAlc приводит к снижению поступления кислорода в ткани. В итоге происходят: 1) гипоксия периферических тканей, 2) частичное шунтирование кровотока и 3) нарушение метаболизма в разных тканях. Но гликозилируется, как уже говорилось, не только гемоглобин.

    Гликированный альбумин имеет нарушенную свойство транспортировать билирубин, жирные кислоты, кое-какие лекарственные средства, а также и гипогликемические пероральные препараты. Происходит кроме этого накопление гликозилированного альбумина в базальных мембранах капилляров - причем степень накопления гликозилированного альбумина в базальных мембранах пропорциональна степени его гликозилирования и, следовательно, тяжести гипергликемии. Особенное сродство имеет гликозилированный альбумин к капиллярам почечных клубочков.

    Гликозилирование коллагена ведет к гликозилированию базальных мембран, что снижает трансмембранный транспорт. Наиболее страшным есть гликозилирование мембран клубочков почек. Гликозилированный коллаген получает свойство связываться с гликозилированным и негликозилированным альбумином и с иммуноглобулином С, что приводит к избыточному образованию иммунных комплексов. Присоединение альбумина повышает толщину базальных мембран, а иммуноглобулин образует повреждающий мембрану комплементный комплекс. Более того, увеличение уровня гликозилированного коллагена ведет к уменьшению его растворимости и эластичности, и к понижению его чувствительности к протеолитическим ферментам. Это вызывает преждевременное старение и нарушение функции соответствующей ткани либо органа, стимулирует образование контрактур, довольно часто сопутствующих сахарному диабету.

    В целом, при сахарном диабете гликозилированию подвергаются фактически все белки и в следствии:
    1. гликозилированный гемоглобин получает повышенное сродство к кислороду, что ведет к гипоксии периферических тканей;
    2. гликозилированные белки хрусталика ведут к нарушению светопропускания;
    3. гликозилирование миелина ведет к нарушению проведения импульсов по нервным волокнам и к формированию нейропатии;
    4. гликозилированные белки базальных мембран приводят к почечной фильтрации и в итоге - нефропатию почечных клубочков;
    5. гликозилированный коллаген повреждает строму органов и тканей, нарушает транскапиллярный обмен, ведет к нарушению гидратации соединительной ткани ("морщинистая кожа");
    6. гликозилированные белки коронарных сосудов нарушают кровоснабжение миокарда;
    7. гликозилированный альбумин ведет к нарушению транспортной функции, к патологии почечных клубочков;
    8. гликозирование аполипопротеина В ведет к атеросклерозу, ишемической болезни сердца, инфарктам и инсультам.

    Повышенные уровни HbAlc предсказывают, по крайней мере, 4 типа микрососудистых осложнений (рис. 7) (51).

    Недавно продемонстрировано, например, что при СД 11 (изучено 3834 лиц) увеличение уровня HbAlc было очень очень сильно связано с риском болезней периферической сосудистой системы и, что принципиально важно, независимо от таких факторов риска, как повышенное систолическое давление, пониженный уровень Х-ЛПВП, курение, предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, дистальная нейропатия и ретинопатия. Увеличение HbAlc на 1% было связано с увеличением риска болезней периферической сосудистой системы на 28% (51). Но эти риски обратимы. По данным трех независимых крупномасштабных изучений, понижение концентрации HbAlc на 1% приводило к большому понижению риска ретинопатий, нефропатий, нейропатий и сердечно-сосудистых болезней (табл. 2) (52).

    Таблица 2. Понижение рисков микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета при понижении концентрации HbAlc на 1% (52)

    Очень выделим, что диабетическая нефропатия - одна из основных обстоятельств развития хронической почечной недостаточности и как следствие - смертности больных.

    Микроальбуминурия - маркер ранней диагностики микроангиопатии при диабетической нефропатии. Изучение на микроальбуминурию разрешает выявлять обратимые патологические процессы в почечной паренхиме еще до развития клинических проявлений диабетической нефропатии. Диагностика диабетической нефропатии базируется, первым делом, на выявлении микроколичеств альбумина ("микроальбумина"), обнаружение которого зависит как от длительности заболевания, так и от типа СД. У больных диабетом уровень микроальбумина может быть больше норму в 10-100 раз. Улиц, страдающих СД I, найти доклиническую стадию нефропатии возможно, проводя мониторинг артериального давления и определяя экскрецию микроальбумина. В большинстве случаев уже на ранней стадии нефропатии при наличии лишь микроальбуминурии выявляется умеренное, но прогрессивно возрастающее артериальное давление. У больных СД I определение микроальбуминурии выполняют каждый год. У больных, страдающих СД II, определение микроальбуминурии выполняют 1 раз в 3 месяца с момента диагностики заболевания.

    При появлении протеинурии мониторинг прогрессирования диабетической нефропатии включает определение скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга) 1 раз в 5-6 месяцев, уровней креатинина и мочевины в сыворотке крови, экскреции белка с мочой, и артериального давления. Очень значимо, что "микроальбумин" отражает кроме этого риск развития сердечно-сосудистых осложнений при диабетах I и II типов (53).

  • HbAlc - предиктор патологий беременности при СД (продемонстрировать)

    Полная компенсация диабета имеет ключевое значение при решении вопроса о сохранении беременности у дам, страдающих сахарным диабетом. Наиболее значимый показатель адекватной компенсации сахарного диабета - уровень HbAlc в крови беременных. Для обычного развития плода нужно, дабы данный показатель был менее 6,4%.

    Во многих изучениях продемонстрировано, что большой уровень HbAlc в крови дам в первом триместре беременности (в то время, когда происходит закладка внутренних органов плода) связан:
    • с более высокой частотой самопроизвольных абортов (рис. 8);
    • с более высокой частотой врожденных недостатков развития у новорожденных (табл. 3) (54-57)

    Таблица 3. Зависимость частоты происхождения врожденных пороков развития новорожденных от уровня HbAlc в крови дам с СД в первом триместре беременности

    Уровень HbAlc в крови дам, больных СД, в первом триместре беременности, %

    Количество новорожденных с врожденными пороками развития, %

    НbА1с и риск спонтанных абортов . Вправду, еще в 1989 г. было сказано о том, что в течение первого триместра беременности при уровнях HbAl cвыше 12,7% риск спонтанных абортов и происхождения врожденных патологий плода достигает 39% (54, 55).

    • Сочетанное измерение HbAlc и hsСРБ для оценки рисков преждевременных родов и спонтанных абортов (продемонстрировать)

    hsСРБ и беременность . Беременность - это период, в котором увеличивается возможность оксидативных стрессов. Повышенные уровни hsСРБ в первом триместре до 2,8 мг/л, а во втором до 4,2 мг/л - говорят об оксидативном стрессе и воспалительном ходе, связанном с беременностью (58). Продемонстрировано, что беременные дамы с уровнем hsСРБ, повышенным в течение 5-19 недели беременности, имеют большой риск преждевременных родов. При доношенной беременности уровень hsСРБ составлял 2,4 мг/л, в случае преждевременных родов - 3,2 мг/л. А при hsСРБ - 8 мг/л и выше возможность преждевременных родов возрастает в 2,5 раза, независимо от других факторов риска (59).

    Так, одновременное измерение уровней HbAlc и hsСРБ очень надежно оценивает риск преждевременных родов и спонтанных абортов.

  • Сочетанное измерение HbAlc и hsСРБ для оценки рисков нарушений развития плода (продемонстрировать)

    При уровнях HbAlc выше 8% риск важных врожденных патологий плода возрастает до 4,4%, что вдвое превышает среднее значение этого риска в целом по популяции. Надеется, что гликозилирование белков плода, важных за реализацию генетической программы развития и ведет к таким патологически последствиям (54-56).

    Но, как распознано при более крупномасштабном изучении беременных дам с СД I, к повышенному риску врожденных патологий плода (вдвое превышающему средний показатель по популяции) приводят концентрации HbAlc (первый триместр), каковые в большинстве случаев считаются "хорошими" либо "хорошими" - от 6,3 до 7%. При уровне HbAlc, равном 12,9%, риск врожденных патологий плода был вдвое выше, чем при HbAlc, равном 7% (56).

    Так, сочетанное измерение уровней HbAlc и hsСРБ в крови беременных дам (как с диабетом, так и без него) и в пуповинной крови новорожденных разрешает надежно оценить риски развития плода.

    Уровни HbAlc обычные для беременных дам. В 2005 г, продемонстрировано, что у здоровых беременных дам уровень HbAlc образовывает 4,3-4,7%. Из этого направляться очень ответственная совет: целью контроля гликемии у беременных дам, страдающих СД I, должны быть концентрации HbAlc: в первом триместре беременности - ниже 5% и во втором триместре - ниже 6% (62, 63).

    Уровень hsСРБ при обычной беременности - ниже 2,4 мг/л.

    В целом, определение HbAlc незаменимо для дам, больных диабетом, как при планировании беременности, так и на протяжении ее протекания.

    Установлено, что повышенный уровень HbAlc в течении 6 месяцев до зачатия и в течение I триместра беременности коррелирует с ее негативным финалом. Твёрдый контроль уровня гликемии разрешает существенно снизить частоту неблагополучных финалов беременности и возможность пороков развития плода.

  • HbAlc и гестационный сахарный диабет (продемонстрировать)

    Гестационный сахарный диабет (ГСД) либо сахарный диабет беременных свидетельствует нарушение углеводного обмена, которое появляется либо в первый раз распознается на протяжении беременности. Поданным масштабных эпидемиологических изучений в Соединенных Штатах ГСД начинается приблизительно в 4% случаев всех беременностей, что в 100 раз чаще, чем беременность, протекающая на фоне сахарного диабета (СД), распознанного до наступления беременности.

    Сколько гемоглобин в норме

    Распространенность и заболеваемость ГСД у нас малоизвестна, поскольку в России до сих пор не проводились настоящие эпидемиологические изучения. Поданным европейских исследователей распространенность ГСД может варьировать от 1 до 14% в зависимости от популяции дам, что, без сомнений, требует пристального внимание докторов к беременным, имеющих факторы риска развития ГСД.

    ГСД появляется на протяжении беременности. Его обстоятельством есть сниженная чувствительность клеток к собственному инсулину (инсулин-резистентность), связанная с высоким содержанием в крови гормонов беременности. По окончании родов уровень сахара в крови значительно чаще возвращается к норме. Но не исключена возможность развития на протяжении беременности СД 1 либо существование не распознанного до беременности СД II. Диагностика этих болезней в большинстве случаев осуществляется по окончании родов.

    Но сравнительно не так давно найдено, что большие уровни HbAlc у дам с гестационным диабетом связаны с высоким риском развития диабета в будущем. Вопреки некоторым более ранним сообщениям, продемонстрировано, что гестационный диабет есть причиной риска развития диабета в будущем. Этим данные взяты в изучении, включившем 73 дам с диагностированным гестационным диабетом между 1995 и 2001 годами; пациентки были обследованы посредством перорального теста на толерантность к глюкозе спустя в среднем 4,38 года. Факторы риска развития диабета включали более старший возраст, более большой индекс массы тела, более тяжелую гипергликемию и потребность в инсулине на протяжении беременности. Найдено, что повышенные значения HbAlc в течение беременности в 9 раз увеличивали возможность последующего развития сахарного диабета (64).

  • Сочетанное определение HbAlc и hsСРБ для оценки риска происхождения ГСД (продемонстрировать)

    Как мы знаем, с СД II сопряжено вялотекущие системное воспаление, которое оценивается по увеличению уровней hsСРБ. Возможно, повышенный hsСРБ предсказывают кроме этого и ГД? Вправду, у тучных дам, у которых потом развился ГД, уровень hsСРБ в первом триместре составлял 3,1 мг/л против 2,1 мг/л (65). Оценивалась связь между риском ГД и уровнями hsСРБ кроме этого и у худощавых дам, наблюдавшихся начиная с 16 недели беременности и до родов. У тех, у которых появился ГД, был повышенный hsСРБ. В целом, увеличение hsСРБ было связанным с увеличением риска ГД в 3,5 раза. В частности, худые дамы с уровнями hsСРБ, равными либо выше 5,3 мг/направляться, имели в 3,7 раза повышенный риск ГД если сравнивать с пациентками, у которых hsСРБ был ниже либо равен 5,3 мг/л. Надеется, что системное воспаление связано с повышенным риском ГД независимо от ожирения на протяжении беременности (66).

    В другом проспективном изучении в течение 6,5 лет по окончании родов замечали 82 дам, имевших ГД. Продемонстрировано, что у дам, имевших ГД, маркеры эндотелиальной дисфункции, в частности СРВ, существенно повышены, что говорит о связи ГД с последующим риском развития ССЗ (67, 68).

    Так, сочетанное определение HbAlc и hsСРБ надежно оценивает: 1) риск происхождения ГСД, 2) риск его последующего его развития в СД и 3) риск последующего происхождения ССЗ.

  • Сочетанное определение HbAlc и hsСРБ для оценки риска преэклампсии (продемонстрировать)

    Преэклампсия (именуемая кроме этого токсемией) - это осложнение позднего гестоза, связанное с нарушением функции эндотелия сосудов, с увеличением проницаемости и спазмом в разных территориях сосудистого русла (ЦНС, легкие, почки, печень, фетоплацентарный комплекс и др.) и характеризующееся: а) артериальной гипертензией (диастолическое артериальное давление более 90 мм рт.ст.), б) отеками, в) протеинурией (содержание белка в моче более 0,3 г/л в день), г) неврологической симптоматикой (головная боль, фотопсии, головокружение, судорожная готовность) и д) трансформациями в системе гемостаза (тромбоцитопения, накопление продуктов паракоагуляции).

    Преэклампсия осложняет течение около 7% беременностей, 70% случаев гипертонии на протяжении беременности относятся к преэклампсии. Остальные 30% относятся к хронической гипертонии. Осложнения, связанные с гипертонией, являются одной из трех ведущих обстоятельств смерти матерей, а в перинатальной заболеваемости и смертности их роль кроме того более значима. Преэклампсия может нежданно прогрессировать до многих кризов, включая экламптические судороги, и значительно влияет на материнскую и перинатальную смертность.

    Более того, преэкламисия может иметь сверхтяжелые последствия и для ребенка, включающие риск нарушений внутриутробного развития и риск преждевременных родов.

    Что касается отдаленных последствий - долгое действие преэклампсии на плод повышает риск происхождения гинертензии во взрослом возрасте (69). Исходя из этого своевременная оценка риска преэклампсии очень нужна.

    hsСРБ и преэклампсия . Надеется, что преэклампсия связана с оксидативным стрессом в системе кровообращения матери и, как уже отмечалось, как раз эндотелиальная дисфункция - одна из основных обстоятельств преэклампсии (70). Увеличение базового уровня СРВ - один из самых ранних индикаторов воспалительного процесса в эндотелии. Вправду, продемонстрировано, что более выраженная тяжесть воспалительных процессов, определяемая посредством hsСРБ, связана с более высокой тяжестью преэклампсии (71 ). В частности, с повышенным риском преэклампсии связан повышенный на 10-14 неделе беременности базовый уровень СРВ, равный либо более 4,8 мг/л (контроль- 3,8 мг/л) (72). В другом изучении продемонстрировано, что повышенные на 13 неделе беременности уровни СРВ (больше либо равные 4,9 мг/л) связаны с увеличением риска преэклампсии в 2,5 раза, но это было честным лишь для худых дам, но не для дам с ожирением, имевшем место до беременности (73).

    В недавнем проспсктивном изучении, включавшем 506 нормотензивных дам (средний срок беременности 21,8 недель) найдено, что повышенный hsСРБ (8,7 5,5 мг/ против 5,3 4,3 мг/л) и пониженная вазолидация связаны с последующим развитием преэклампсии (74).

    Аналогичные результаты были взяты совсем сравнительно не так давно, повышенный (6,0 против 5,6%) на 24 неделе беременности уровень HbAlc был самым сильным предиктором преэклапсии (77).

    Отметим, но, что при СД I наиболее более ранним предиктором преэклампсии есть предшествующая беременности микроальбуминурия (секреция с мочой альбумина с интенсивностью 30-300 мг/24 ч в двух из трех последовательно отобранных примерах мочи). Преэлампсия диагностировалась как кровяное давление выше 140/ 90 мм рт.ст. сопровождающееся протеинурией выше 0,3 г/24 ч в период, более поздний, чем 20 неделя беременности (78).

  • Повышенные уровни HbAlc и риск неблагополучного финала беременности при СД (продемонстрировать)

    Итак, как страшны повышенные уровни HbAlc при беременности? Что говорят факты?

    Наблюдались 573 беременности, протекавшие на фоне СД I. Неблагополучными финалами беременности считались спонтанные и терапевтические аборты, рождение мертвого плода, внутриутробная смерть и важные врожденные нарушения, обнаруживаемые на первом месяце жизни ребенка. Найдено, что начиная с первого триместра при уровнях HbAlc 7% зависимость между концентрациями HbAlc и риском неблагополучного финала беременности имеет линейный темперамент и возрастает в 6 раз (рис. 9). В целом, увеличение HbAlc на 1% повышает риск неблагополучного финала беременности на 5,5% (79).

    Схожие закономерности найдены и при беременности, отягощенной СД II. У таких дам в 2 раза повышен риск рождения мертвого плода, в 2,5 раза - риск перинатальной смертности, в 3,5 раза - риск смерти ребенка в первоначальный месяц, в 6 раз - повышенный риск смерти в течение 1 года и в 11 раз - повышенный риск врожденных патологий (80). Так, мониторинг и контроль уровней HbAlc при беременностях, протекающих на фоне СД, вправду очень нужен и незаменим и должен проводиться везде во всех соответствующих медицинских учреждениях.

  • HbAlc - предиктор колоректального рака (продемонстрировать)

    Делается все более очевидным, что нарушения метаболизма глюкозы связаны с риском происхождения рака прямой кишки.

    В течение 6 лет у 9605 мужчин и дам, страдавших диабетом, измеряли концентрации HbAlc. Обнаружилось, что увеличение уровней HbAlc связано с постепенным увеличением риска рака прямой кишки. Мельчайший риск наблюдался при концентрации HbAlc ниже 5%, и после этого показатели риска возрастали с ростом уровня HbAlc. Доказано, что диабеты повышают риск рака прямой кишки втрое и что уровень HbAlc - количественный показатель этого риска (81, 82).

    В то время, когда И КАК направляться ИЗМЕРЯТЬ HbAlc

    В целом, измерение гликозилированного гемоглобина нужно для:
    • верной диагностики диабета;
    • точно обоснованной терапии гипергликемии и мониторинга сахарного диабета;

    и для оценки рисков:

  • общей смертности;
  • фатальных и нефатальных инфарктов миокарда;
  • ишемических инсультов;
  • диабетической ретинопатии;
  • нефропатии;
  • микроальбуминурии (строго говоря, микроальбуминурия - симптом нефропатии);
  • нейропатии;
  • неблагополучных финалов беременности;
  • врожденных патологий плода;
  • колоректального рака
  • Показания к назначению анализа
    1. Диагностика и скрининг сахарного диабета.
    2. Долгосрочный мониторинг течения и контроля за эффективностью лечения больных сахарным диабетом.
    3. Определение уровня компенсации сахарного диабета.
    4. Дополнение к глюкозотолерантному тесту при диагностике пред-3 диабета и вялотекущего диабета.
    5. Обследование беременных дам (скрытый диабет)
    HbAlc и скрининг на сахарный диабет . Комитет специалистов ВОЗ рекомендует проводить обследование на диабет следующих категорий граждан:
    • всех больных в возрасте старше 45 лет (при отрицательном результате обследования повторять каждые 3 года);
    • больных более молодого возраста при наличии:
      • ожирения;
      • наследственной отягощенности по сахарному диабету;
    • гестационного диабета в анамнезе;
    • рождении ребенка весом более 4,5 кг;
    • гипертонии;
    • гиперлипидемии;
    • при распознанной ранее НТГ либо
    • при высокой гликемии натощак

    Для скрининга сахарного диабета ВОЗ рекомендует определение как уровня глюкозы, так и показателей HbAlc.

    Больным СД рекомендуется проводить определение HbAlc не меньше одного раза в квартал.

    Уровень HbAlc в эритроцитах, как говорилось, это интегральный показатель состояния углеводного обмена за предшествующие 6-8 недель. Для объективной оценки лечения целесообразно повторять измерение HbAlc через каждые 1,5-2 месяца. При контроле эффективности лечения СД рекомендуется поддерживать уровень HbAlc менее 7% и проводить коррекцию терапии при уровнях HbAlc более 8%.

    HbAlc - норма и патология . Норма HbAlc - 4-6,5% от уровня неспециализированного гемоглобина. Наряду с этим уровень HbAlc, зависящий от концентрации глюкозы может не зависеть от концентрации гемоглобина в крови. У больных СД уровень HbAlc возможно повышен в несколько раз. В соответствии с рекомендациями ВОЗ тест на HbAlc признан нужным для контроля терапии сахарного диабета.

    В большинстве случаев, нормализация уровня HbAlc в крови происходит на 4-6 неделе после достижения обычного уровня глюкозы. Клинические изучения с применением сертифицированных способов продемонстрировали, что увеличение концентрации HbAlc на 1% связано с увеличением среднего уровня глюкозы плазмы приблизительно на 2 ммоль/л.

    Результаты определений HbAlc, сделанные в различных лабораториях, смогут различаться в зависимости от используемого способа, исходя из этого определение HbAlc в динамике лучше проводить в одной лаборатории либо тем же способом.

    Подготовка к изучению

    Уровень HbAlc не зависит от времени дней, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния больного.

    Материал для изучения - венозная кровь (1 мл), забираемая с антикоагулянтом (ЭДТА). Время суток не воздействует на итог изучения.

    Единицы измерения в лаборатории - % от общего количества гемоглобина.

    Референсные значения. 4,5-6,5% от общего содержания гемоглобина.

    Диагностические значения повышенных уровней HbAlc

    1. Сахарный диабет и другие состояния с нарушенной толерантностью к глюкозе.
    2. Определение уровня компенсации:
      • 5,5-8% - хорошо компенсированный сахарный диабет;
      • 8-10%-достаточно хорошо компенсированный сахарный диабет;
      • 10-12% - частично компенсированный сахарный диабет;
      • 12% - некомпенсированный сахарный диабет.
    3. Недостаток железа.
    4. Спленэктомия

    "Фальшивое увеличение HbAlc" возможно обусловлено высокой концентрацией фетального гемоглобина НbFМ (гемоглобина новорожденных). Норма фетального гемоглобина в крови взрослого - до 1%. Улучшение регулирования глюкозы, осуществляемое в течение последних 4 недель перед забором крови, не отражается на результате.

    Диагностические значения пониженных уровней HbAlc

    1. Гипогликемия.
    2. Гемолитическая анемия.
    3. Кровотечения.
    4. Переливание крови

    "Фальшивое понижение HbAlc" имеют место при уремии, острых и хронических геморрагиях, и при состояниях, связанных с уменьшением жизни эритроцитов (к примеру, при гемолитической анемии).

    Продолжение
    • Приложение 1. Комплект для определения гликозилированного гемоглобина
    • Приложение 2. Комплект для определения С-реактивного белка
    • Приложение 3. Комплект для определения альбумина (микроальбумина) в моче и СМЖ
    • Приложение 4. Комплекты для определения глюкозы в крови
    • Приложение 5. Комплект для определения свободных жирных кислот
    • Приложение 6. Иммунотурбидиметрия - высокоточное определение специфических белков, имеющих высокую диагностическую и прогностическую значимость
    Сколько гемоглобин в норме
    1. Reynolds TM, Smellie WS, Twomey PJ. Glycated haemoglobin (HbA1c) monitoring. BMJ. 2006; 333 (7568):586-588.
    2. Qaseem A, Vijan S, Snow V, Cross JT, Weiss KB, Owens DK; Glycemic control and type 2 diabetes mellitus: the optimal hemoglobin A1c targets. A guidance statement from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007; 147(6):417-422
    3. White RD. The treat-to-target A1C approach to control type 2 diabetes and prevent complications. Adv Ther. 2007; 24 (3):545-559.
    4. Bennett CM, Guo M,(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2007 Apr;24(4):333-343.
    5. Tsenkova VK, Love GD, Singer BH, Ryff CD. Socioeconomic status and psychological wellbeing predict cross-time change in glycosylated hemoglobin in older women without diabetes. Psychosom Med. 2007; 69(8):777-784.
    6. Stratton I.M. Adler A.I. Neil H.A. Matthews D.R. Manley S.E. Cull C.A. Hadden D. Turner R.C. Holman R.R. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study//BMJ. 2000. Aug 12; 321(7258): 405–412.
    7. Krolewski A.S. Laffel L.M. Krolewski M. Quinn M. Warram J.H. Glycosylated hemoglobin and the risk of microalbuminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus//N. Engl. J. Med. 1995. 332: 1251–1255.
    8. DCCT Research Group. The absence of a glycemic threshold for the development of longterm complications: the perspective of the diabetes control and complications trial//Diabetes. 1996. 45: 1289–1298.
    9. Orchard T. Forrest K. Ellis D. Becker D. Cumulative glycemic exposure and microvascular complications in insulin-dependent diabetes mellitus//Arch. Intern. Med. 1997. 157: 1851–1856.
    10. Balkau B. Bertrais S. DucimitiЛre P. EschwЛge E. Is there a glycemic threshold for mortality risk?//Diabetes Care. 1999. 22: 696–699.
    11. Coutinho M. Gerstein H.C. Wang Y. Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events: a metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12,4 years//Diabetes Care. 1999. 22: 233–240.
    12. Khaw K.T. Wareham N. Bingham S. Luben R. Welch A. Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk//Ann. Intern. Med. 2004. 141(6): 413–420
    13. Menon V. Greene T. Pereira A.A. Wang X. Beck G.J. Kusek J.W. Collins A.J. Levey A.S. Sarnak M.J. Glycosylated Hemoglobin and Mortality in Patients with Nondiabetic Chronic Kidney Disease//J. Am. Soc. Nephrol. 2005. 16: 3411–3417.
    14. Nakanishi S. Yamada M. Hattori N. Suzuki G. Relationship between HbA(1)c and mortality in a Japanese population//Diabetologia. 2005. 48(2): 230–234.
    15. Selvin E. Marinopoulos S. Berkenblit G. Rami T. Brancati F.L. Powe N.R. Golden S.H. Meta-analysis: Glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus//Ann. Intern. Med. 2004. 141(6): 421–431
    16. Khaw KT,ated hemoglobin as a marker of cardiovascular risk. Curr Opin Lipidol. 2006;1 7 (6): 637-643.
    17. Selvin E. Coresh J. Golden S.H. Boland L.L. Brancati F.L. Steffes M.W. Atherosclerosis risk in communities study. Glycemic control, atherosclerosis, and risk factors for cardiovascular disease in individuals with diabetes: the atherosclerosis risk in communities study//Diabetes Care. 2005. 28(8): 1965–1973.
    18. Selvin E. Coresh J. Golden S.H. Brancati F.L. Folsom A.R. Steffes M.W. Glycemic control and coronary heart disease risk in persons with and without diabetes: the atherosclerosis risk in communities study//Arch. Intern. Med. 2005. 165(16): 1910–1916.
    19. Ravipati G. Aronow W.S. Ahn C. Sujata K. Saulle L.N. Weiss M.B. Association of hemoglobin A(1c) level with the severity of coronary artery disease in patients with diabetes mellitus//Am. J. Cardiol. 2006. 97(7): 968–969.
    20. Tataru MC, Heinrich J, Junker R, Schulte H, von Eckardstein A, Assmann G, Koehler E. et al, C-reactive protein and the severity of atherosclerosis in myocardial infarction patients with stable angina pectoris. Eur Heart J. 2000; 21 (12):958-960.
    21. Терещенко С.Н. Джаиани Н.А. Голубев А.В. Ишемическая заболевание сердца и сахарный диабет//Consilium medicum. 2005. 7. No 5.
    22. Ladeia AM et al. Lipid profile correlates with glycemic control in young patients with type 1 diabetes mellitus. Prev Cardiol. 2006; 9(2):82-88.
    23. Khan HA et al. Association between glycaemic control and serum lipids profile in type 2 diabetic patients: HbA(1c) predicts dyslipidaemia. Clin Exp Med. 2007; 7(1):24-29
    24. Khan A. H. Clinical significance of HbA(1c) as a marker of circulating lipids in male and female type 2 diabetic patients. Acta Diabetol. 2007; 44(4):193-200.
    25. Lyons T.J. Jenkins A.J. Lipoprotein glycation and its metabolic consequences //Curr. Opin. Lipidol. 1997. 8: 174–180.
    26. Moro E. Alessandrini P. Zambon C. Pianetti S. Pais M. Cazzolato G. Bon G.B. Is glycation of low density lipoproteins in patients with type 2 diabetes mellitus a LDL preoxidative condition?//Diabet Med. 1999. 16: 663–669.
    27. Witztum J.L. Mahoney E.M. Branks M.J. Fisher M. Elam R. Steinberg D. Nonenzymatic glucosylation of low-density lipoprotein alters its biologic activity//Diabetes. 1982. 31: 283–291.
    28. Scheffer P.G. Teerlink T. Heine R.J. Clinical significance of the physicochemical properties of LDL in type 2 diabetes//Diabetologia. 2005. 48: 808-816.
    29. Veiraiah A. Hyperglycemia, lipoprotein glycation, and vascular disease//Angiology. 2005. 56(4): 431–438.
    30. Ostgren C.J. Lindblad U. Ranstam J. Melander A. Rastam L. Glycaemic control, disease duration and beta-cell function in patients with Type 2 diabetes in a Swedish community. Skaraborg Hypertension and Diabetes Project//Diabet Med. 2002. 19: 125–129
    31. Verma S, Szmitko PE, Ridker PM. C-reactive protein comes of age. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005; 2(1):29-36
    32. Schwedler SB, Filep JG, Galle J, Wanner C, Potempa LA. C-reactive protein: a family of proteins to regulate cardiovascular function. Am J Kidney Dis. 2006 ; 47(2):212-222.
    33. Paffen E, DeMaat MP C-reactive protein in atherosclerosis: A causal factor? Cardiovasc Res. 2006 ;71(1):30-39.
    34. de Ferranti SD, Rifai N. C-reactive protein: a nontraditional serum marker of cardiovascular risk. Cardiovasc Pathol. 2007 ;16(1):14-21.
    35. Ridker PM. C-reactive protein and the prediction of cardiovascular events among those at intermediate risk: moving an inflammatory hypothesis toward consensus. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(21):2129-38.
    36. Coulon J, Willems D, Dorchy H. Increase in C-reactive protein plasma levels during diabetes in infants and young adults. Presse Med. 2005; 34 (2 Pt 1): 89-93
    37. Freeman DJ, Norrie JС, Caslake MJ, Gaw A, Ford I, Lowe GD, O'Reilly DS, Packard CJ, Sattar N; West of Scotland Coronary Prevention Study. -reactive protein is an independent predictor of risk for the development of diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Diabetes. 2002; 51(5):1596-600.
    38. Dehghan A, Kardys I, de Maat MP, Uitterlinden AG, Sijbrands EJ, Bootsma AH, Stijnen T, Hofman A, Schram MT, Witteman JC. Genetic variation, C-reactive protein levels, and incidence of diabetes. Diabetes. 2007; 56(3):872-878.
    39. D'Alessandris C, Lauro R, Presta I, Sesti G. C-reactive protein induces phosphorylation of insulin receptor substrate-1 on Ser(307) and Ser (612) in L6 myocytes, thereby impairing the insulinsignalling pathway that promotes glucose transport. Diabetologia. 2007; 50(4):840-849
    40. Gustavsson C. Agardh CD. Markers of inflammation in patients with coronary artery disease are also associated with glycosilated haemoglobin A1c within the normal range. European Heart J 2004; 25: 2120–2124
    41. Castoldi G, Galimberti S, Riva C, Papagna R, Querci F, Casati M, Zerbini G, Caccianiga G, Ferrarese C, Baldoni M, Valsecchi MG, Stella A. Association between serum values of Creactive protein and cytokine production in whole blood of patients with Type 2 diabetes. Clin Sci (Lond). 2007; 113(2):103-108
    42. Schillinger M, Exner M, Amighi J, Mlekusch W, Sabeti S, Rumpold H, Wagner O, Minar E. Joint effects of C-reactive protein and glycated hemoglobin in predicting future cardiovascular events of patients with advanced atherosclerosis. Circulation. 2003; 108 (19):2323-2328
    43. Lehto S. Ronnemaa T. Pyorala K. Laakso M. Predictors of stroke in middle-aged patients with non-insulin-dependent diabetes//Stroke. 1996. 27: 63–68.
    44. Kothari V. Stevens R.J. Adler A.I. Stratton I.M. Manley S.E. Neil H.A. Holman R.R. UKPDS 60: risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study risk engine//Stroke. 2002. 33(7): 1776–1781.
    45. Stevens R.J. Coleman R.L. Adler A.I. Stratton I.M. Matthews D.R. Holman R.R. Risk factors for myocardial infarction case fatality and stroke case fatality in type 2 diabetes: UKPDS 66//Diabetes Care. 2004. 27(1): 201–207.
    46. Almdal T. Scharling H. Jensen J.S. Vestergaard H. The independent effect of type 2 diabetes mellitus on ischemic heart disease, stroke, and death: a population-based study of 13 000 men and women with 20 years of follow-up//Arch. Intern. Med. 2004. 164: 1422–1426.
    47. Bravata D.M. Wells C.K. Kernan W.N. Concato J. Brass L.M. Gulanski B.I. Association between impaired insulin sensitivity and stroke//Neuroepidemiology. 2005. 25(2): 69–74.
    48. Selvin E. Coresh J. Shahar E. Zhang L. Steffes M. Sharrett A.R. Glycaemia (haemoglobin A1c) and incident ischaemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study//Lancet Neurol. 2005. 4(12): 821–826.
    49. Myint PK, Sinha S, Wareham NJ,Bingham SA, Luben RN, Welch AA, Khaw KT Glycated hemoglobin and risk of stroke in people without known diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)-Norfolk prospective population study: a threshold relationship? Stroke. 2007; 38(2):271-275.
    50. Porrini E, Gomez MD, Alvarez A, Cobo M, Gonzalez-Posada JM, Perez L, Hortal L, Garcia JJ, Dolores Checa M, Morales A, Hernandez D, Torres A. Glycated haemoglobin levels are related to chronic subclinical inflammation in renal transplant recipients without pre-existing or new onset diabetes. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(7):1994-1999
    51. Skyler J.S. Diabetic complications. The importance of glucose control//Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1996. 25(2): 243–254.
    52. Adler A.I. Stevens R.J. Neil A. Stratton I.M. Boulton A.J. Holman R.R. UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes//Diabetes Care. 2002. 25(5): 894–899.
    53. Bakker S.J. Gansevoort R.T. Stuveling E.M. Gans R.O. de Zeeuw D. Microalbuminuria and C-reactive protein: similar messengers of cardiovascular risk?//Curr. Hypertens. Rep. 2005. 7(5): 379–384.
    54. Greene M.F. Hare J.W. Cloherty J.P. Benacerraf B.R. Soeldner J.S. Firstrimester hemoglobin A1 and the risk for major malformation and spontaneous abortion in diabetic pregnancy//Teratology. 1989. 39: 225–231.
    55. Арбатская Н.Ю. Сахарный диабет 1 типа и беременность//Фарматека. 2002. № 5. C. 30–36.
    56. The Diabetes and Pregnancy Group, France. French multicentric survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes//Diabetes Care. 2003. 26: 2990–2993.
    57. Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT, Leese GP, Mires GJ, Murphy DJ. Poor glycated haemoglobin control and adverse pregnancy outcomes in type 1 and type 2 diabetes mellitus: systematic review of observational studies. BMC Pregnancy Childbirth. 2006;6:30.
    58. Fialova L, M et al Oxidative stress and inflammation in pregnancy. Scand J Clin Lab Invest. 2006; 66(2):121-127.
    59. Pitiphat W, Gillman MW, Joshipura KJ, Williams PL, Douglass CW, Rich-Edwards JW. Plasma C-reactive protein in early pregnancy and preterm delivery. Am J Epidemiol. 2005;162(11):1108-1113.
    60. Nelson SM, Sattar N, Freeman DJ, Walker JD, Lindsay RS. Inflammation and endothelial activation is evident at birth in offspring of mothers with type 1 diabetes. Diabetes. 2007 Aug 17
    61. Loukovaara M et al. Fetal hypoxia is associated with elevated cord serum C-reactive protein levels in diabetic pregnancies. Biol Neonate. 2004; 85(4):237-242.
    62. Evers I.M. de Valk H.W. Visser G.H.A. Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands//BMJ. 2004. 328: 915–918.
    63. Radder J.K. van Roosmalen J. HbA1c in healthy, pregnant women//Neth. J. Med. 2005. 63(7): 256–259.
    64. Oldfield MD, Donley P, Walwyn L, Scudamore I, Gregory R. Long term prognosis of women with gestational diabetes in a multiethnic population. Postgrad Med J. 2007;83(980):426-430.
    65. Wolf M et al. First-trimester C-reactive protein and subsequent gestational diabetes. Diabetes Care. 2003;26(3):819-824.
    66. Qiu C et al. A prospective study of maternal serum C-reactive protein (CRP) concentrations and risk of gestational diabetes mellitus. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004;18(5):3773-84.
    67. Di Benedetto A, Inflammatory markers in women with a recent history of gestational diabetes mellitus. J Endocrinol Invest. 2005;28(1):343-348.
    68. Bo S et al Should we consider gestational diabetes a vascular risk factor? Atherosclerosis. 2007;194(2) :e72-79.
    69. Tenhola S, Rahiala E, Martikainen A, Halonen P, Voutilainen R Blood pressure, serum lipids, fasting insulin, and adrenal hormones in 12-year-old children born with maternal preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2003 88:1217–1222.
    70. Braekke K, Harsem NK. Staff AC. Oxidative Stress and Antioxidant Status in Fetal Circulation in Preeclampsia Pediatric Res. 2006, 60, 5, 560–564
    71. Belo L, et al Neutrophil activation and C-reactive protein concentration in preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2003; 22(2):129-141
    72. Tjoa ML, van Vugt JM, Go AT, Blankenstein MA, Oudejans CB, van Wijk IJ. Elevated Creactive protein levels during first trimester of pregnancy are indicative of preeclampsia and intrauterine growth restriction. J Reprod Immunol. 2003; 59(1):29-37.
    73. Qiu C, Luthy DA, Zhang C, Walsh SW, Leisenring WM, Williams MA. A prospective study of maternal serum C-reactive protein concentrations and risk of preeclampsia. Am J Hypertens. 2004; 17(2):154-160.
    74. Garcia RG et al. Raised C-reactive protein and impaired flow-mediated vasodilation precede the development of preeclampsia. Am J Hypertens. 2007; 20(1):98-103
    75. Hanson U, Persson B. Epidemiology of pregnancy-induced hypertension and preeclampsia in type 1 (insulin-dependent) diabetic pregnancies in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998 ;77(6):620-624
    76. Hsu CD, Hong SF, Nickless NA, Copel JA. Glycosylated hemoglobin in insulin-dependent diabetes mellitus related to preeclampsia. Am J Perinatol. 1998; 15(3):199-202
    77. Temple RC, Aldridge V, Stanley K, Murphy HR. Glycaemic control throughout pregnancy and risk of pre-eclampsia in women with type I diabetes. BJOG. 2006;113(11):1329-1332.
    78. Ekbom P, Damm P, Nogaard K, Clausen P, Feldt-Rasmussen U, Feldt-Rasmussen B, Nielsen LH, Molsted-Pedersen L, Mathiesen ER. Urinary albumin excretion and 24-hour blood pressure as predictors of pre-eclampsia in Type I diabetes. Diabetologia. 2000; 43(7):927-931.
    79. Nielsen GL, Moller M,1c in early diabetic pregnancy and pregnancy outcomes: a Danish population-based cohort study of 573 pregnancies in women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2006; 29(12):2612-2616.
    80. Dunne F, Brydon P, Smith K, Gee H. Pregnancy in women with Type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Diabet Med. 2003; 20(9):734-738
    81. Hu F.B. Manson J.A. Liu S. Hunte D. Coldit G.A. Michel K.B. Speize F.E. Giovannucci E. Prospective Study of Adult Onset Diabetes Mellitus (Type 2) and Risk of Colorectal Cancer in Women//J. Natl Cancer. Inst. 1999. 91(6): 542–547.
    82. Khaw K.T. Wareham N. Bingham S. Luben R. Welch A. Day N. Preliminary communication: glycated hemoglobin, diabetes, and incident colorectal cancer in men and women: a prospective analysis from the European prospective investigation into cancer-Norfolk study//Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2004. 13(6): 915–919.

    Источник. В.В.Вельков. Гликозилированный гемоглобин в диагностике диабета и в оценках рисков его осложнений. Новые возможности для диагностики, терапии и оценки рисков. Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 2008. 63 с.

    Статьи по теме